COMUNICADOS

Lecciones de la pandemia: la necesidad de un sistema fuerte de protección universal e integral de la salud

 

Nota de Justícia i Pau de Catalunya sobre la necesidad de un sistema fuerte de protección universal e integral de la salud

 

La tempestad desenmascara nuestra vulnerabilidad y deja al descubierto esas falsas y superfluas seguridades con las que habíamos construido nuestras agendas, nuestros proyectos, rutinas y prioridades. Nos muestra cómo habíamos dejado dormido y abandonado lo que alimenta, sostiene y da fuerza a nuestra vida y a nuestra comunidad.
Papa Francisco, 27 de marzo de 2020

RESUMEN: La crisis sanitaria ha mostrado la necesidad de disponer de un sistema sanitario universal robusto, como uno de los pilares esenciales de nuestra sociedad, a fin de asegurar la protección de la salud y el bienestar. Hemos visto con agradecimiento la entrega extraordinaria del personal sanitario. Pero a la vez, se han puesto de manifiesto los problemas estructurales de nuestro sistema: precariedad laboral y carencia crónica de recursos suficientes, que han restado capacidad de reacción y movilización ante la pandemia. Esto ha llevado también en algunos casos al triaje de pacientes de acuerdo con criterios incompatibles con el principio de igual dignidad de las personas. También se ha evidenciado la preponderancia de un modelo sanitario que se centra eminentemente en la dimensión estrictamente biomédica de la patología, obviando otras dimensiones de la persona y priorizando la atención hospitalaria en detrimento de la primaria, cuando esta última es la que mejor puede ofrecer una atención más próxima, más integral y más personalizada.
Hace falta que los poderes públicos sitúen el sistema sanitario como una de las grandes prioridades, lo doten de los recursos, profesionales y equipos necesarios y refuercen la coordinación entre administraciones, la cooperación internacional y la solidaridad con los países menos favorecidos. A la vez, hay que avanzar hacia un modelo basado en una visión integral de la persona y que vele tanto por el tratamiento como por la prevención y la investigación. Todo esto requiere el trabajo conjunto y el acuerdo entre todos los actores implicados. Cuidar adecuadamente la vida y la salud de todos es una exigencia básica en una sociedad justa y fraterna.

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La inesperada pandemia mundial por el virus denominado SARS-CoV-2 ha causado una importante mortalidad y un grave impacto en la salud de millones de personas en todo el mundo (1). A la vez, ha tenido y tendrá una enorme repercusión en nuestras vidas en todos los ámbitos: sobre todo sanitario, en un primer momento, provocando un grave colapso en muchos países, pero también económico, social, político, cultural... Esta situación nos ha hecho experimentar nuestra vulnerabilidad.

Es muy importante que seamos capaces de aprender de las lecciones de esta crisis sanitaria, por la que no estábamos preparados, y de aprovechar las oportunidades que nos ha abierto.

Desde Justicia y Paz queremos aportar algunas reflexiones que puedan contribuir a este esfuerzo (2). Aquí nos centraremos en qué nos ha enseñado esta crisis sobre el sistema sanitario. Nuestro punto de referencia es siempre el Evangelio, así como la doctrina social de la Iglesia, con su capacidad de iluminar la realidad social.


La importancia del sistema sanitario en nuestra sociedad

Antes de nada hay que hacer una constatación evidente y de justicia: la extraordinaria entrega personal que han hecho el conjunto de profesionales de nuestro sistema sanitario (personal médico y de enfermería, directivo, técnico, administrativo y de servicios). Con gran dedicación y valor, en circunstancias muy adversas, y con riesgo por su vida, han dado el mejor de sus capacidades para proteger la salud de todos.

Este esfuerzo, que quedará en nuestro recuerdo, merece el agradecimiento de toda la ciudadanía. Hace falta un reconocimiento efectivo del valor de su tarea, que se tiene que traducir también en el terreno económico y laboral.  

Si algo ha demostrado claramente esta crisis, ha sido la necesidad de disponer de un sistema sanitario universal y robusto, como uno de los pilares esenciales de nuestra sociedad, a fin de asegurar la protección de la salud y el bienestar. Solo así es posible garantizar el derecho humano a la salud de todas las personas (3).

Se ha mostrado también que, en situaciones graves de epidemia, la carencia de un sistema eficaz de protección de la salud impide incluso el funcionamiento normal de la vida social.

Ahora bien, para garantizar la eficacia de un sistema sanitario no es suficiente la vocación de servicio, la capacidad de entrega o la competencia de sus profesionales. Tienen que ir acompañadas de los recursos, personal y equipaciones necesarias, así como los mecanismos de previsión y las reservas adecuadas ante escenarios potenciales, como son las epidemias graves.

Nos hace falta en definitiva un sistema realmente diseñado y equipado para atender a toda persona cuando lo necesita y de manera integral, tanto en la normalidad como en situaciones críticas previsibles. De hecho, los expertos alertan que en los años a venir, además de los posibles rebrotes de la actual pandemia, pueden aparecer nuevos virus causantes otros peligrosas epidemias. No nos podemos permitir el riesgo que nos encuentren de nuevo sin preparación.
En este sentido, la crisis ha evidenciado y acentuado algunos problemas estructurales que afectan el sistema sanitario de nuestro país.

 

Carencias estructurales de nuestro sistema sanitario

Por un lado, se ha hecho patente la precariedad laboral con que trabaja un sector significativo del personal sanitario, que sufre condiciones contractuales inadecuadas. Esto afecta especialmente a determinados colectivos, como por ejemplo el personal de enfermería, el del ámbito sociosanitario o el de las residencias para la gente mayor, que en muchos casos, forman parte de sectores sociales frágiles procedentes de la inmigración.

En segundo lugar, el problema de la crónica insuficiencia de recursos y de financiación para garantizar la atención adecuada y equitativa a todos los enfermos. Este déficit suele traducirse en largas listas de espera, así como en un tiempo de atención a los pacientes y en un grado de tratamiento individualizado claramente insuficiente. El déficit suele perjudicar especialmente los colectivos más vulnerables, como se ha manifestado durante la crisis, por ejemplo, en las residencias para gente mayor, que sufren la carencia de financiación, de material y de personal sanitario calificado.

Los recortes presupuestarios de los últimos años y una lógica errónea de la eficiencia han restado capacidad de reacción y movilización a nuestro sistema de salud ante la epidemia.
Estos problemas, sumados a una carencia de suficiente previsión o preparación enfrente a epidemias, han contribuido también a la dramática carencia de equipos de protección del personal, sobre todo al inicio de la pandemia (4).

La precariedad laboral, la carencia de recursos y la insuficiente preparación del sistema creemos que son resultado del hecho que la sanidad pública universal no ha estado en los últimos años una prioridad de nuestros gobiernos.

 

Triaje de pacientes?

La insuficiencia de recursos es también preocupante en un segundo sentido: en la actual crisis, el sistema de salud se ha visto tentado de recurrir a criterios de triaje propios de catástrofes que se basan a menudo en una ética de tipo eminentemente utilitarista: “maximizar el bien que se hace al máximo número de personas”, aunque esto suponga el sacrificio de algunos, normalmente los más frágiles.  

Bajo este principio, se priorizan aquellas personas que se considera que tienen más esperanza de vida o que son más productivas en el plan laboral o social, como si estas personas tuvieran más valor que las otras (5). No creemos que esta sea la visión de la mayoría del personal sanitario. Ahora bien, algunos indicios hacen pensar que este criterio de triaje se ha dado en algunos momentos de la epidemia, afectando algunos pacientes de edad muy avanzada o que sufrían otras patologías físicas o mentales.  
Esta exclusión es contraria a primeros de igual dignidad de todas las personas, con independencia de su condición social o económica, sus capacidades o su edad (6). La igualdad en dignidad es un principio ético fundamental, reconocido por el sistema internacional de derechos humanos y las constituciones democráticas de nuestros países (7).

Ciertamente, en situaciones de emergencia o recursos escasos, el triaje puede hacerse inevitable. Pero en ningún caso no tiene que obedecer a criterios económicos o utilitaristas. Hay que tener siempre en cuenta el valor absoluto de la vida humana y las circunstancias personales de cada paciente (8). Es una problemática muy compleja y delicada, que esta pandemia nos obliga a reflexionar y revisar.


El modelo biomédico

En tercer lugar, hay que mencionar la preponderancia de un modelo sanitario que se centra eminentemente en la dimensión estrictamente biomédica de la patología.

El modelo biomédico es reduccionista porque a menudo se obvia otras dimensiones de la persona. Descuida parte de los factores socioeconómicos y culturales que inciden en la patología (los llamados factores determinados de la salud) y, a la vez, se descuida como la patología incide en la realidad socioeconómica y cultural del paciente. Y descuida a menudo también las dimensiones psicológicas, emocionales, afectivas o espirituales.

Una consecuencia de este modelo es la tendencia a priorizar la atención hospitalaria de alto nivel tecnológico, en detrimento de la primaria (hospitalocentrismo), cuando esta última es la que mejor puede ofrecer una atención más próxima, más integral y más personalizada a la mayor parte de la población y por la mayoría de las patologías.

A nuestro entender, la soledad y el aislamiento que en cierto modo han sufrido (y con la cual han muerto y han sido enterrados) muchos pacientes durante el pico de la pandemia tiene que ver, al menos parcialmente, con la preponderancia de este modelo. Otro ejemplo es la situación vivida en muchas residencias de gente mayor. Buscando el bien de las personas residentes en un sentido estrictamente biomédico, se las ha aislado de su entorno afectivo, con todo el que esto implica para personas grandes, vulnerables y, a menudo, emocionalmente lábiles y desorientadas.

 
Hacia un sistema robusto de protección universal de la salud

La pandemia ha puesto de relieve muchas carencias y retos. Son como un horizonte de exigencia y de utopía, pero hay que aprender porque no se pierdan en el vacío.
En principio, parece claro que el objetivo de disponer de un sistema de sanidad de alcance integral y universal tendría que ser una prioridad para nuestros gobiernos.
Esto pide, en primer lugar, que se  destinen los recursos necesarios, se eliminen las actuales formas de precariedad laboral y se diseñen planes adecuados de prevención y de contingencia ante crisis sanitarias.
Ciertamente, destinar más recursos a la sanidad supone un coste que hay que asumir colectivamente. Para hacerlo, habría que revisar los criterios por los cuales se fijan las prioridades en el gasto público y se determinan las verdaderas necesidades del bienestar de una sociedad. Muchas cosas tienen que cambiar en los años a venir en este terreno (9).
En todo caso, en este esfuerzo económico hace falta no olvidar nunca la solidaridad que nos corresponde con los países menos favorecidos, afectados a menudo por otras epidemias graves, para que puedan disponer de sistemas sanitarios de cobertura universal eficientes y equitativos.
No es solo una cuestión financiera, sino también política. Una buena gestión de la sanidad requiere que los gobiernos velen para que la producción y comercio de medicamentos y tecnologías médicas no queden sometidos a la lógica del libre mercado, sino que sirvan al bien común y garanticen  el acceso a todo el mundo.
Así mismo, es esencial la colaboración entre los diferentes poderes públicos. Hay que huir de la tentación de centralización estatal unilateral. Y hay que avanzar hacia una intensa cooperación y gobernanza internacional, especialmente ante fenómenos como las pandemias, que afectan en todos los pueblos y muestran nuestra profunda interdependencia (10).


Una visión integral de la salud

Por otro lado, un sistema sanitario que verdaderamente aspire al bienestar de las personas tiene que tener en cuenta todos aquellos factores que lo amenazan. Solo teniendo en cuenta todas las dimensiones de la persona, la atención sanitaria podrá realmente aspirar a respetar plenamente la dignidad humana de cada paciente.

Hace falta pues avanzar progresivamente hacia un modelo médico que verdaderamente parta de una visión integral de la persona, tal como se propugna desde el modelo biopsicosocial , desde la narrative medicine (una atención a la medicina que escuche y respete el relato del paciente) y desde las instituciones sanitarias supragovernamentales. También es esta la visión de la Iglesia (12).

Esto pide diseñar un sistema sanitario que se ocupe adecuadamente tanto del tratamiento de las enfermedades como de la prevención y la investigación científica; tanto de la atención hospitalaria como de la primaria y la sociosanitaria; tanto de las enfermedades más graves como las que no lo son tanto, tanto de las más extendidas como de las raras; tanto de los tratamientos muy tecnificados y de los farmacológicos como de todos los otros; tanto de la atención estrictamente médica al paciente como la psicológica, social y espiritual.

Nos hace falta una sanidad que tenga en cuenta no solo el cuerpo sino sobretodo la integridad de la persona, en todas sus dimensiones y necesidades. Un sistema que se preocupe de los determinantes de salud, de los entornos familiares, comunitarios, medioambientales y sociales, y vele por la justicia distributiva de los recursos disponibles.

Esta visión integral de la persona no solo se tiene que traducir en el ámbito sanitario. Todas las líneas de actuación de los gobiernos (políticas sociales, educativas, económicas, culturales..) tienen que ir encaminadas a mitigar los diferentes factores que malogran el bienestar de las personas y de las comunidades.

Todas estas transformaciones no son nada fáciles de implementar, ni vendrán solo del programa de un determinado gobierno. Solo serán posibles como resultado del trabajo conjunto, el pacto y el consenso entre todos los sectores implicados en el ámbito sanitario: las fuerzas políticas, las administraciones públicas, los profesionales de la salud, los titulares y gestores de las instituciones sanitarias públicas y privadas, la industria farmacéutica, las empresas de nuevas tecnologías, el sistema judicial, las diferentes confesiones religiosas, los comités y expertos en bioética, etc.

La multitud de intereses de todo orden y diversidad de actores implicados en el ámbito de la sanidad hace muy difícil que sin una voluntad de consenso y pacto se pueda avençar significativamente en el logro de los retos que tenemos delante .

La pandemia nos ha posado delante, a veces de manera dramática,  las carencias y las exigencias que estaban latentes en nuestro mundo sanitario. Hay que hacerse conscientes y afrontarlas de manera clara y eficaz. Hay que aprender de la experiencia que hemos vivido y que nos ha trastornado la vida. Cuidar adecuadamente la vida y la salud de todos es una exigencia básica en una sociedad justa y fraterna.

Justícia i Pau de Catalunya
15 de junio de 2020

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[1] Los datos oficiales estimativos de los muertos y afectados son: 6.900.488 afectados y 400.508  muertos, según Fuente: Universidad John Hopkins (Baltimore, EE. UU.), a 7 de junio de 2020.

[2] Al inicio de la crisis ya compartimos públicamente nuestras preocupaciones ante aquel momento que vivíamos: https://www.justiciaipau.org/index.php/comunicat-JiP-pandemia

[3] Este derecho es reconocido por la Declaración Universal de los derechos humanos, Artículo. 25: «1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida que asegure, para él y su familia, la salud y el bienestar, especialmente en cuanto a alimentación, vestir, vivienda, asistencia médica y a los servicios sociales necesarios; también tiene derecho a la seguridad en caso de paro, enfermedad, incapacidad, viudedad, vejez u otra carencia de mediados de subsistencia independiente de su voluntad.» También el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, (1966), Artículo 12: «Los Estados parte en este Pacto reconocen el derecho de todo el mundo a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Entre las medidas que tendrán que adoptar los Estados parte en este Pacto para lograr la plena realización de este derecho, se  incluyen las necesarias para: La reducción de la mortalidad de nacimiento y de la mortalidad infantil, y el medro sano de los niños. El mejoramiento en todos los aspectos de la higiene en el trabajo y en el medio. La prevención, el tratamiento y el control de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de todo tipo. La creación, de condiciones que aseguren a todo el mundo el servicio médico y la asistencia en caso de enfermedades.»

[4] No podemos ignorar que el problema principal fue evidentemente la multiplicación extraordinaria y repentina de la demanda de equipos de protección a escala mundial, que no se podía atender inmediatamente. Sin embargo, el sistema tendría que estar preparado para hacer frente a situaciones como esta, que se pueden repetir en el futuro.

[5] Voces significativas han denunciado el que sería una “medicina selectiva”: “En muchos países, ante la necesidad de atención sanitaria está surgiendo un modelo peligroso que fomenta una "sanidad selectiva" que considera residual la vida de los ancianos. Así, su mayor vulnerabilidad, su avanzada edad y el hecho que pueden ser portadores otras patologías justificarían una forma de "elección" a favor de los más jóvenes y de los más sanos”. Sin ancianos no hay futuro. Llamamiento para re-humanizar nuestras sociedades. No a una sanidad selectiva. https://www.santegidio.org/pageID/37740/langID/ca/Sense-ancians-no-hi-ha-futur-Crida-per-a-rehumanitzar-les-nostres-societats-No-a-una-sanitat-selectiva.html

 

[6] Ante estas situaciones, nos parecen muy adecuadas estas palabras del Papa Francisco: «Si hay un sector donde la cultura del descarte muestra con evidencia sus consecuencias dolorosas es el sanitario. Cuando la persona enferma no ocupa el centro y no se considera su dignidad, se engendran actitudes que pueden conducir incluso a especular sobre las desgracias de los otros. Y esto es muy grave! Es necesario estar alerta, especialmente cuando los pacientes son de edad avanzada, con una salud muy comprometida, si sufren de patologías graves y costosas para su cura o son particularmente difíciles, como los pacientes psiquiátricos. El modelo empresarial en ámbito sanitario, si se adopta de manera indiscriminada, en vez de optimizar los recursos disponibles corre el riesgo de producir descartes humanos. Optimizar los recursos significa usarlos de manera ética y solidaria y no penalizar los más frágiles». Discurso a los participantes en un encuentro organizado por la Comisión de Caridad y Salud de la Conferencia Episcopal Italiana, 10 de febrero de 2017, consultable on line a:

http://www.vatican.va/content/francesco/es/speeches/2017/february/documents/papa-francesco_20170210_commissione-carita-salute.html

[7] Arte.1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, artículos. 1 y 14 de la Constitución española, entre otros muchos.

[8] En este sentido, el reciente documento de la Academia Pontificia para la Vida “Pandemia y fraternidad universal (30 de marzo de 2020):“Las condiciones de emergencia en las que se encuentran muchos países pueden llegar a obligar a los médicos a tomar decisiones dramáticas y lacerantes para racionar los recursos limitados, que no están disponibles para todos al mismo tiempo. En ese momento, tras haber hecho todo lo posible a nivel organizativo para evitar el racionamiento, debe tenerse siempre presente que la decisión no se puede basar en una diferencia en el valor de la vida humana y la dignidad de cada persona, que siempre son iguales y valiosísimas. La decisión se refiere más bien a la utilización de los tratamientos de la mejor manera posible en función de las necesidades del paciente, es decir, de la gravedad de su enfermedad y de su necesidad de tratamiento, y a la evaluación de los beneficios clínicos que el tratamiento puede lograr, en términos de pronóstico. La edad no puede ser considerada como el único y automático criterio de elección, ya que si fuera así se podría caer en un comportamiento discriminatorio hacia los ancianos y los más frágiles. Además, es necesario formular criterios que sean, en la medida de lo posible, compartidos y argumentados, para evitar la arbitrariedad o la improvisación en situaciones de emergencia, como nos ha enseñado la medicina de catástrofes”. Consultable en:  0pdf/2020/Nota%20Covid19/Nota%20sobre%20la%20emergencia%20Covid-19_ESP_.pdf

[9] Esto va vinculado también a una revisión de la fiscalidad, que avance hacia una mayor justicia fiscal y  reduzca la evasión para incrementar la recaudación. En este sentido van las propuestas de la Plataforma por una Fiscalidad más justa:http://www.fiscalitatjusta.cat/mesures-fiscals-urgents-per-al-rescat-social-en-la-crisi-de-la-covid-19/

[10]El Papa Francisco, en su artículo  “Un plan para resucitar” (Vida Nueva, 17/4/2020) lo ha expresado así:“Si algo hemos podido aprender en todo este tiempo, es que nadie se salva solo. Las fronteras caen, los muros se derrumban y todos los discursos integristas se disuelven ante una presencia casi imperceptible que manifiesta la fragilidad de la que estamos hechos”.https://www.vidanuevadigital.com/2020/04/17/el-papa-francisco-escribe-en-exclusiva-en-vida-nueva-un-plan-para-resucitar-a-la-humanidad-tras-el-coronavirus/

[11] Engel, George L. 1977. "The Need for a New Medical Model: a Challenge for Biomedicine." Science 196: 129-36.

[12] “La curación, entre otras cosas, pasa no solo por el cuerpo sino también por el espíritu, por la capacidad de recuperar la confianza y de reaccionar; por lo tanto, el paciente no puede ser tratado como una máquina, ni el sistema de salud, público o privado, puede ser concebido como una cadena de montaje”, Discurso del Papa Francisco a la Asociación Católica de Trabajadores de la Salud, 17 de mayo 2019. http://www.vatican.va/content/francesco/es/speeches/2019/may/documents/papa-francesco_20190517_acos.html

[13]En este sentido, habrá que tener mucho en cuenta las propuestas que ya han hecho los profesionales, como por ejemplo el documento de los Col·legis de Metges de Catalunya:https://www.comb.cat/Upload/Documents/8878.PDF